اختلال سلوک ( CD )
همانطور که گفتیم ویژگی اصلی ADHD رفتار نامناسب و اخلال گرانه است، اما بسیاری از کودکان رفتاری نشان می دهند که عمدا بدخواهانه، بدجنسانه، پرخاشگرانه و خشن به نظر می رسد. در چنین شرایطی، احتمال دارد که کودک به اختلال سلوک ( CD ) مبتلا شده باشد.
رفتارهای معرف اختلال سلوک عبارتند از: رفتار خشن یا پرخاشگرانه، خشونت عمدی به مردم و رفتار بی رحمانه با حیوانات، تخریب اموال دیگران به منظور تفریح، دروغگویی، دزدی،تقلب،نقض حقوق دیگران، غیبت غیرموجه از مدرسه، پیشقدمی در درگیریهای فیزیکی.

معیارهای DSM-5 برای اختلال سلوک (Conduct Disorder (CD

مجموعه ای از رفتارهای مستمر و مکررکه در آنها، حقوق اولیه دیگران،یا هنجارها یا قوانین اصلی و متناسب با سن فرد نقض می شوند، و این وضعیت را شرایط زیر نشان می دهند: حداقل ۳ معیار از ۱۵ معیار زیر، از هر یک از ۴ طبقه زیر، در ۱۲ ماه گذشته وجود داشته اند و حداقل یکی از معیارها در ۶ ماه گذشته حضور داشته است: A .پرخاشگری به مردم و حیوانات ۱. فرد معمولا به دیگران زور می گوید و قلدری می کند و آنها را تهدید می کند. ۲. معمولا اولین نفری است که دعواهای فیزیکی را شروع می کند. ۳. برای آسیب رساندن به دیگران از یک وسیله خطرناک مثل چاقو، چوب، آجر و... استفاده می کند‌ ۴.نسبت به مردم بیرحمی فیزیکی کرده است. ۵. نسبت به حیوانات بیرحمی فیزیکی کرده است. ۶. کسی را به زور مجبور به برقراری رابطه جنسی کرده است. ۷. هنگام سرقت،دیگران را مورد حمله قرار داده است. (مثل کیف زنی، اخاذی، سرقت مسلحانه) تخریب اموال ۸. عمدا و برای وارد کردن صدمات جدی، جایی یا چیزی را آتش زده است. ۹. عمدا اموال دیگران را تخریب کرده است. (بجز از طریق آتش زدن) شیادی یا دزدی ۱۰. با زور خانه یا ماشین کسی را سرقت می کند. (توجه: منظور از زور فقط نیروی فیزیکی نیست، تلاش و زحمت برای باز کردن قفل خانه مردم با سیم یا حتی شکستن آن در غیاب آنها نیز به زور محسوب می شود.) ۱۱. برای منافع مشخص دروغ می گوید و مقررات را زیرپا می گذارد ۱۲. بدون درگیر شدن با اشخاص دزدی می کند(مانند دزدی از مغازه، یادزدی بدون شکستن شیشه و وارد شدن به جایی) نقض جدی قوانین ۱۳. (قبل از سن ۱۳ سالگی) علیرغم مخالفت والدین تا دیر وقت به خانه باز نمی گردد یا اصلا نمی آید. ۱۴. حداقل دوبار شبانه از خانه فرار کرده است یا حداقل یک بار فرار کرده و برای مدت زیادی به خانه بر نگشته است. ۱۵. (قبل از سن ۱۳ سالگی) از مدرسه گریزان است. B رفتار نامطلوب باعث می شود در عملکرد اجتماعی، تحصیلی یا شغلی فرد نقص شدید به وجود آید، طوری که از لحاظ بالینی معنادار محسوب می شود (نیاز به رسیدگی بالینی دارد) C. اگر فرد ۱۸ ساله یا بیشتر است، معیارهای اختلال شخصیت ضد اجتماعی نباید برآورده شده باشند. انواع فرعی بر اساس سن شروع : آغاز در کودکی: فرد تا قبل از ۱۰ سالگی حداقل یک سمپتوم از سمپتوم های اصلی اختلال سلوک را نشان می دهد. آغاز در نوجوانی: فرد تا قبل از ۱۰ سالگی هیچ یک از سمپتوم های اصلی اختلال سلوک را نشان نمی دهد‌. این افراد در مقایسه با کسانی که در کودکی به اختلال سلوک مبتلا می شوند، پرخاشگری فیزیکی کمتری دارند و روابط آنها با همسالان معمولا بهتر است. آغاز نامشخص: معیار های لازم برای اختلال سلوک برآورده شده اند، اما اطلاعات به اندازه کافی در دسترس نیست تا مشخص شود آیا آغاز سمپتوم ها قبل از ۱۰سالگی بوده است یا بعد از آن.

اسپسیفایر:
به همراه هیجان های جامعه دوستانه محدود: واجدالشرایط بودن برای این اسپسیفایر مستلزم این است که فرد حداقل دو مورد از خصوصیات زیر را به مدت حداقل ۱۲ ماه یا بیشتر و در روابط میان فردی مختلف و محیط های متفاوت داشته باشد. این خصوصیات منعکس کننده روند معمولی عملکرد فرد در زمینه های میان فردی و هیجانی در این دوره حداقل ۱۲ ماهه است نه این که رویدادهایی را نشان دهند که صرفا به صورت جسته و گریخته در بعضی محیط ها روی داده اند. بنابراین برای سنجش معیارهای این اسپسیفایر ، به منابع اطلاعاتی مختلف نیاز است. علاوه بر گزارش خود فرد لازم است از اطرافیان و آشنایان که مدت طولانی است که اورا می شناسند، اطلاعات جمع آوری شود.

عدم ندامت یا عذاب وجدان: وقتی کار بدی انجام می دهد احساس بدی به او دست نمی دهد و همچنین فرد درباره پیامدهای منفی اعمال خود اصلا نگران نیست.

بی عاطفگی-عدم همدلی: فرد به احساسات دیگران احترام نمی گذارد و آنها را مهم نمی داند. فرد بیشتر نگران پیامدهای اعمالش برای خودش است و پیامد آنها برای دیگران برایش بی اهمیت است‌.

عدم دغدغه درباره کیفیت عملکرد: فرد درباره کیفیت ضعیف عملکرد تحصیلی یا عملکرد مشکل زای خود در مدرسه، سرکار یا در سایر فعالیت های مهم دغدغه خاطر ندارد. فرد برای این که کار ها و تکالیف خود را به بهترین نحو ممکن انجام دهد تلاش نمی کند و معمولا دیگران را مسئول کم کاری و عملکرد ضعیف خود می داند.

عاطفه سطحی یا ساختگی: فرد نسبت به دیگران هیچ گونه احساسات یا هیجان ها نشان نمی دهد و اگر هم این کار را بکند به شیوه ای انجام می دهد که سطحی، بدون صداقت و دروغین به نظر می رسد.

اسپسیفایر شدت:
خفیف: فرد علاوه بر مشکلات رفتاری لازم برای دیاگنوز شدن اختلال سلوک، هیچ مشکل رفتاری دیگری ندارد یا تعداد آنها بسیار اندک است؛ و مشکلات رفتاری او آسیب نسبتا اندکی به دیگران وارد می آورند( مثلا دروغگویی، غیبت غیرموجه و...)

متوسط: تعداد مشکلات رفتاری و پیامدهای آنها برای دیگران در حد فاصل تعداد مشکلات رفتاری و پیامدهای قید شده در اسپسیفایر خفیف و اسپسیفایر شدید قرار دارند. (مثلا دزدی از دیگران بدون درگیر شدن با آنها، صدمه رساندن به اموال دیگران )

شدید: فرد علاوه بر مشکلات رفتاری لازم برای دیاگنوز شدن اختلال سلوک، تعداد زیادی مشکلات رفتاری دیگر دارد، یا مشکلات رفتاری او باعث آسیب رسانی قابل ملاحظه به دیگران می شوند. ( مثلا اجبار دیگران به برقراری رابطه جنسی، بی رحمی فیزیکی، استفاده از سلاح سرد یا گرم، زورگیری)



درباره اختلال سلوک باید سه مسئله مهم را خاطر نشان کنیم:
اولا افرادی که مبتلا به اختلال سلوک تشخیص داده می شوند معمولا زیر ۱۸ سال دارند، و کسانی که بعد از ۱۸ سالگی مبتلا به این اختلال اعلام می شوند، بزرگسالانی هستند که شرایط ابتلا به اختلال شخصیت ضد اجتماعی را ندارند. به عبارت دیگر، چون معیارهای لازم برای اختلال شخصیت آنتی سوشال (ASPD ) را ندارند، مبتلا به اختلال سلوک دیاگنوز می شوند ( همانطور که قبلا گفتیم، معیار C در جدول معیارهای تشخیصی کلا چنین می گویند: با این که اختلال سلوک، عملا در هر سنی می تواند دیاگنوز شود، هدف کلی از مطرح کردن آن توصیف سندرم رفتاری در دوران کودکی است که پیش نیاز اختلال شخصیت آنتی سوشال در بزرگسالی است.)

ثانیا، روان شناسان بالینی باید شرایط محیطی و اجتماعی ظهور رفتارهای اختلال سلوک را به حساب آورند. مثلا در بعضی مناطق فقیرنشین، رفتارهایی که ظاهرا ویژگی های رفتارهای اختلال سلوک را دارند، رفتارهای حمایتگرانه یا حراستی به حساب می آیند. یعنی فرد باید پرخاشگری کند تا بتواند امنیت خود را حفظ کند‌

ثالثا، مهاجرانی که از کشورهای جنگ زده می آیند به داشتن این گونه رفتارها شهرت دارند زیرا این رفتارها برای بقا و زنده ماندن در آن کشورها لازم هستند.
بنابراین روان شناسان بالینی باید اطمینان حاصل کنند که تشخیص اختلال سلوک و اعلام ابتلای فرد به آن صرفا زمانی باید انجام گیرد که رفتارهای مورد مشاهده، رفتارهای بیمارگون باشند نه واکنش در مقابل شرایط محیطی خاص.




سبب شناسی اختلال سلوک

علل بیولوژیک

عوامل ژنتیک: امروزه شواهد نشان می دهد که اختلال سلوک و پرخاشگری و جنایتکاری ناشی از آن عنصر ژنتیک دارند. مطالعه دوقلوها نشان داده است که یک عامل ژنتیک در اختلال سلوک وجود دارد و پرخاش و خشونت نیز عنصر ژنتیک دارند. مطالعه فرزند خوانده ها نیز نشان داده است که در اختلال سلوک و رفتارهای جنایت کارانه، هم ژن ها و هم محیط تاثیر خاصی دارند. حتی بعضی مطالعات جدید ژن خاصی را شناسایی کرده اند که با اختلال سلوک کودکی مرتبط است و GABRA 2 نامیده می شود. آنچه مطالعات نشان می دهند این است که در اختلال سلوک، احتمالا یک عنصر ارثی وجود دارد، عنصری که به صورت ویژگی های اخلاقی موروثی نشان داده می شود، اما عوامل محیطی نیز در تعیین الگوهای رفتاری در اختلال سلوک نقش مهمی دارند.

عوامل نوروپسیکولوژیک: اختلال سلوک مثل ADHD، با نقص های نوروپسیکولوژیک در عملکرد شناختی، از جمله با نقص در عملکرد اجرایی(برنامه ریزی و خود-کنترلی) ضریب هوشی کلامی و حافظه همراه است. ضریب هوشی پایین نیز با اختلال سلوک ارتباط دارد و مخصوصا با آغاز اختلال سلوک در سنین پایین همراه است، بدون آنکه عوامل اجتماعی-اقتصادی مثل فقر، نژاد، قومیت، کم سوادی در آن نقشی داشته باشند. با این حال، درباره این که آیا نقص در عملکرد اجرایی، در غیاب سمپتوم های ADHD، در اختلال سلوک روی می دهد یا نه، اختلاف نظر وجود دارد. مثلا بعضی روانشناسان بالینی کشف کرده اند که هرچه در کودکان مبتلا به اختلال سلوک و ADHD نقص در عملکرد اجرایی دیده می شود، در کودکانی که فقط به اختلال سلوک یا تنها به ADHD مبتلا هستند در عملکرد اجرایی هیچ گونه نقصی دیده نمی شود.

عوامل پیش از تولد: در دوران بارداری، چند عامل ابتلا به اختلال سلوک را تحت تاثیر قرار می دهند، از جمله سیگار کشیدن و الکل نوشیدن مادر در طول بارداری و سوءتغذیه او در طول بارداری و بلافاصله پس از زایمان. مطالعات نشان داده اند که سیگار کشیدن مادر می تواند باعث ظهور زود هنگام مشکلات سلوک در فرزندان شود، به ویژه در مورد پرخاشگری بی دلیل و نافرمانی اجتماعی، اما این پدیده ممکن است به مادران فقیر و کم سواد محدود باشد. همچنین کودکانی که مادران آنها در دوران بارداری الکل مصرف کرده اند بزهکاری بیشتری نشان می دهند و قضاوت اخلاقی آنها نیز ضعیف تر است. علاوه بر آن سوءتغذیه مادر در دوران بارداری، مخصوصا کمبود پروتئین، آهن و روی باعث رفتارهای برونی سازی می شود.

علل پسیکولوژیوک

محیط خانوادگی و روابط والد_فرزند: مطالعات انجام شده درباره ارثی بودن اختلال سلوک نشان می دهند که در این اختلال یک عامل ژنتیک وجود دارد، اما این را نیز نشان می دهند که عوامل محیطی مهم و بارزی نیز در آن تاثیر می گذارند. بدون شک یکی از مهم ترین عوامل، محیط خانوادگی و ماهیت رابطه والدین و فرزندان است. از مدت ها پیش ثابت شده است که عوامل خطر برای اختلال سلوک و اختلال نافرمانی-چالش گری عبارتند از بیکاری والدین، ابتلای یکی از والدین به اختلال شخصیت ضد اجتماعی، تعویض مکرر سرپرستان کودک و بدرفتاری با او‌. شواهد نشان می دهد، کودکانی که والدین پرخاشگر دارند و از سوی آنها مورد بدرفتاری فیزیکی قرار می گیرند، در بزرگسالی، خود به افرادی پرخاشگر تبدیل می شوند. علاوه بر بدرفتاری در کودکی، اختلال سلوک با محیط های خانوادگی نامنسجم، بدون اهداف تحصیلی و فرهنگی، پر از دعوا، و پر از استرس والدین نیز رابطه دارد‌. جالب اینجاست که بسیاری از ویژگی های خانوادگی، که به اختلال سلوک مربوط می شوند با فقر و محرومیت اجتماعی نیز ارتباط نزدیکی دارند.

تاثیر دوستان و رسانه های عمومی: اکثر کودکان صرفا به این علت رفتارهای پرخاشگرانه و ضد اجتماعی نشان می دهند که تحت تاثیر فعالیت های خشونت آمیزی قرار میگیرند که در رسانه های عمومی یا در دوستان و همسالان خود می بینند. دوستان مهم ترین منبع تقلید هستند. شواهد نشان می دهند که دوستی و معاشرت با نوجوانانی که رفتارهای خشونت آمیز یا مجرمانه دارند باعث افزایش رفتار بزهکاری می شود. دوستی با همسالان خلافکار تقلید کردن رفتارها را آسان تر می کند و باعث می شود که این نوع رفتارها عادی به نظر برسند. با این حال مشخص نیست که آیا کودکانی که پیشاپیش تمایلات ضد اجتماعی و پرخاشگری دارند به میل و انتخاب خود با افراد مشابه خود دوست می شوند و معاشرت با آنها صرفا تمایلات از پیش موجود را تقویت می کند، یا این که معاشرت با دوستان خلافکار باعث رفتارهای ضد اجتماعی در کودکان سالم می شود. یک نظریه دیگر این است که تاثیر دوستان به شیوه ای مستقیم تر باعث تسهیل سمپتوم های اختلال سلوک می شود. مثلا، طرد شدن از سوی همسالان باعث افزایش پرخاشگری می شود به ویژه در کودکانی که از قبل به یک اختلال اخلال گرانه مبتلا هستند. به طور خلاصه، تقلید از همسالان و رسانه های عمومی ظاهرا رفتار پرخاشگرانه و ضد اجتماعی را صرفا در کودکانی تسهیل می کند که از قبل سمپتوم های اختلال سلوک نشان می دهند. به این ترتیب، آنها احتمالا متغیر های واسطه هستند نه علت های واقعی اختلال.


عوامل شناختی: اختلال سلوک با رشد سعود اخلاقی ارتباط دارد، یعنی، اکثر کودکان در مراحل رشدی خود آگاه می شوند که بعضی رفتارها از لحاظ اخلاقی و اجتماعی قابل قبول و بعضی دیگر غیر قابل قبول هستند. اما کودکان مبتلا به اختلال سلوک نمی توانند به این شعور اخلاقی برسند. برای حقوق دیگران احترام زیادی قائل نمی شوند و از کارهای خود اصلا اظهار پشیمانی نمی کنند یا بسیار کم احساس ندامت می کنند. علت عدم آگاهی آنها از استانداردهای اخلاقی تا حد زیادی از این واقعیت سرچشمه می گیرد که در تفسیر دنیا و رویدادهای آن، روش های بسیار اشتباهی پیش گرفته اند.مثلا، کودکی که به اختلال سلوک مبتلاست، رفتار دیگران را همیشه خصمانه یا چالش برانگیز تفسیر می کند، و این کار باعث افزایش واکنش های پرخاشگرانه آنها می شود.

عوامل اجتماعی_اقتصادی: رفتار بزهکارانه و خشونت آمیز با فقر، پایین بودن طبقه اجتماعی_اقتصادی، بیکاری، شهرنشینی، و عدم موفقیت تحصیلی ارتباط نزدیک دارد. این عوامل ممکن است علت اختلال سلوک باشند نه معلول آن. فقر باعث می شود زندگی خانوادگی مختل شود، والدین تحت استرس قرار گیرند، از فرزندان غفلت کنند، فرصت های تحصیلی خوبی وجود نداشته باشد و همه اینها دست به دست هم می دهند و به ایجاد اختلال سلوک کمک کنند. مطالعه Castello و همکارانش نشان می دهد که فقر، به تنهایی، در نرخ شیوه اختلال سلوک اثر مستقیم دارد. آنها اختلال سلوک را، در کودکان سرخپوست یک شهر کوچک سرخپوست نشین، قبل و بعد از افتتاح کازینو در آنجا مورد بررسی قرار دادند. افتتاح کازینو در منطقه سرخپوست نشین باعث شده بود که درآمد بسیاری از خانواده ها بالا برود و از فقر بیرون بیایند. پیش از آغاز به کار کازینو، کودکان خانواده های فقیر در مقایسه با کودکان خانواده های متوسط و مرفه، بیشتر به سمپتوم های اختلالات روانی دچار بودند. اما بعد از گشایش کازینو کودکان خانواده هایی که از فقر به غیر فقر تبدیل شده بودند، اختلالات روانی بسیار کمتری نشان می دادند، به خصوص در مورد اختلال سلوک و اختلال نافرمانی-چالش گری. این مطالعه به خوبی نشان می دهد که فقر چگونه می تواند یکی از علت های واقعی اختلال سلوک باشد.