فوبیا خاص
فوبیاهای خاص (specific phobias) عبارتند از ترس های افراطی، غیرمنطقی، و مداوم نسبت به یک شیء یا یک وضعیت خاص.
فوبیا ریشه یونانی دارد و از فوبوس، یکی از خدایان یونانی که دشمنان خود را می ترساند، مشتق شده است.
محرک های فوبيازا معمولا ترس بسیار شدیدی ایجاد می کنند و به همین دلیل، افراد فوبیک برای اجتناب از آنها استراتژی هایی بکار میبرند تا احتمال مواجه شدن با محرک های فوبیازا به حداقل برسد (رفتارهای ایمنی).
افراد فوبیک معمولا میدانند که ترس آنها از یک موقعیت یا رویداد فوبیازا بیش از حد زیاد یا غیر منطقی است، اما مجموعه ای از باورهای فوبیک (phobic beliefs) ایجاد کرده اند که ظاهر ترس آنها را در کنترل دارد.
این باورها در درون خود اطلاعاتی به همراه دارند، اطلاعات درباره این که چرا فکر این یا آن محرک تهدیدآمیز است و وقتی در وضعیت فوبیک قرار دارند چه واکنشی نشان دهند (مثل اجتناب از مواجهه با آن محرک).
امروزه بسیاری از روشهای درمان فوبیاهای خاص برای این طراحی شده اند که باورهای غلط را به چالش بکشند و آنها را با افکار بهتری جایگزین کنند که نزدیک شدن به محرک های فوبيازا و مواجهه با آنها را تشویق و تقویت می کنند. معیارهای 5-DSM برای فوبیاهای خاص را در جدول زیر مشاهده نمایید

معیارهای 5-DSM برای فوبیاهای خاص

A . ترس یا اضطراب شدید نسبت به یک شی با یک موقعیت خاص(مثلا، پرواز با هواپیما، ارتفاع، حیوانات ،آمپول، مشاهده خون). توجه: کودکان ممکن است این ترس یا اضطراب را با گریه، قشقرق، بی حرکت ماندن، یا چسبیدن به بزرگترها نشان دهند. B . شئ یا موقعیت فوبیک تقریبا همیشه باعث ترس یا اضطراب بلافاصله می شود. C . فرد تمام تلاش خود را به کار می برد تا از شیء یا موقعیت فوبیک اجتناب کند یا این شئ یا موقعیت فوبیک را با ترس یا اضطراب بسیار زیاد تحمل می کند. D . شدت ترس یا اضطراب با شدت خطری که از طرف اشیا یا موقعیت های خاص او را تهدید می کند تناسب ندارد. (توجه داشته باشید که "تناسب نداشتن" به شرایط اجتماعی - فرهنگی اشاره دارد.) E . ترس، اضطراب، یا اجتناب دایمی و تکراری است، و معمولا ۶ ماه یا بیشتر طول می کشد. F . ترس، اضطراب، یا اجتناب باعث می شود فرد به رنج یا نابسامانی شدید در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا سایر جنبه های مهم زندگی دچار شود. (فرد از این موضوع به شدت ناراحت است (دیسترس شخصی دارد) و عملکرد او در کارها و وظایف اجتماعی، شغلی، و سایر زمینه های مهم مختل می شود) G . این اختلال را نمی توان با سمپتوم های یک اختلال روانی دیگر توضیح داد، از جمله، ترس، اضطراب، و اجتناب از موقعیتهای مرتبط با سمپتوم های پنیک - مانند ، یا سایر سمپتوم های ناتوان کننده (مثلا، در آگورافوبیا)؛ اشیا یا موقعیتهای مرتبط با وسواسها (مثلا، در اختلال وسواسی- اجباری)؛ یادآورهای رویدادهای تروماتیک (مثلا، در اختلال PTSD)؛ جدایی از خانه یا افراد دلبسته (مثلا، در اختلال اضطراب جدایی)، یا موقعیت های اجتماعی (مثلا، در اختلال اضطراب اجتماعی) اسپسیفایرها: فوبی حیوان (مثلا، عنکبوت، حشرات، سگ). فوبی محیط طبیعی (مثلا، ارتفاع، طوفان، آبهای عمیق (مثلا، برکه، دریاچه، دریا، استخر). فوبی خون - آمپول - زخم (سرنگ، سوزن، رویه های پزشکی تهاجمی (مثلا، بخیه زدن، جراحی)). فوبی موقعیتی (مثلا، هواپیما، آسانسور، مکان های بسته). سایر موارد (مثلا، موقعیت هایی که ممکن است به گیر کردن چیزی در گلو یا به استفراغ منجر شوند. در کودکان (مثلا، صداهای بلند یا کسانی که لباس های مخصوص پوشیده اند (مثلا، کسانی که لباس بابا نوئل یا لباس میکی ماوس پوشیده اند))

شایع ترین فوبیاهای خاص
اکثر فوبیاها معمولا روی گروه های نسبتا کوچکی از اشیاء و موقعیت ها متمرکز می شوند (خاص فقط یک شئ یا یک رویداد هستند )
و مهم ترین آنها عبارتند از فوبیای حیوانات (از جمله ترس از مار، عنکبوت، موش، سوسک، حلزون، کرم)، فوبیای دندان پزشکی، فوبیای آب های عمیق(deep water phobia) ، فوبیای ارتفاع ، کلاستروفوبیا ( claustrophobia ترس از محیط های بسته) و مجموعه ای از فوبیاهای خون، زخم، و آمپول (که به BII معروف است (blood - injury - injection phobia)).
سایر فوبیاها عمومیت کمتری دارند و از این لحاظ که تا چه حد تهدید واقعی به حساب می آیند، می توان آنها را غیرعادی دانست.
از این گونه فوبیاها، می توان ترس از انواع پنبه (گوش پاک کن، پنبه توپک)، دکمه، شکلات، عروسک و گیاهان را نام برد.
بعضی شواهد نشان داده است که اگر فرد از یک فوبیای خاص رنج ببرد، احتمال اینکه از یک یا چند فوبیای دیگر نیز رنج ببرد بیشتر خواهد بود.
بنابراین، احتمال کاموربیدیتی برای همه فوبیاها بالاست.

خلاصه شیوع فوبیاهای خاص (فوبیای محیط های طبیعی از همه شایع تر است) (منبع:ricyclic antidepressants and benzodiazepines) 1. فوبیای حیوانات، که طبق تخمین های مختلف از منابع مختلف، %3.3 تا %7 است. این نوع فوبیا در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان از همه بیشتر شایع است. 2. فوبیای محیط های طبیعی، %8.9 تا %11.6 در این گروه، ارتفاع هراسی یا فوبیای ارتفاع از همه شایع تر است (%3.1 تا %5.3). 3. فوبیاهای موقعیتی، %5.2 تا %8.4 در این گروه، ترس از محیط های بسته (کلاستروفوبیا) بیشترین نرخ شیوع را دارد (%3.2 تا %3.3)

علل فوبیاهای خاص:
تلاش برای توضیح فوبیاهای خاص گذشته طولانی دارد و به روزهای اول رویکرد روان کاوی فروید و رویکرد شرطی سازی، که مورد علاقه واتسون و سایر رفتارگرایان بود، بر می گردد.
روند کار این بود که تنها با یک نظریه (مثل شرطی سازی عامل) همه انواع فوبیاها توضیح داده شود، اما امروزه عقیده بر این است که فوبیاهای مختلف علت های مختلف دارند.
اکنون این بحث وجود دارد که آیا فوبیاها را فرایندهای تکاملی، به طور بیولوژیک تعیین می کنند یا واکنش هایی هستند که فرد در طول زندگی یاد می گیرد.

رویکرد روانکاوی در فوبیا
بیش از صد سال است که روان شناسان مفتون فوبیاها شده اند. شاید به این علت که فوبیاها به صورت ترس غیر منطقی از چیزهایی نشان داده می شوند که اصلا خطرناک نیستند یا خطر واقعی آنها بسیار کم است.
علاوه بر آن، نمی توان این فوبیاها را با نظریه های یادگیری و تجربه های گذشته، مثل رویدادهای تروماتیک توضیح داد. این کار باعث شده است که بعضی رویکردهای پسیکولوژیک، فوبیاها را نشانه های نمادین بعضی مشکلات روانی و عمیق دیگر بدانند.
برای مثال، رویکرد روان کاوی، که فروید طرفدار آن بود، فوبیا را نوعی دفاع در مقابل اضطراب ناشی از تمایلات غریزی و سرکوب شده اید (id) می دانست و معتقد بود که رویدادها یا موقعیت هایی که با غریزه سرکوب شده ارتباط نمادین دارند باعث ترس می شوند. یک مورد کلاسیک، «هانس کوچولو» است که نسبت به اسب فوبیای شدید داشت.

رویکرد شرطی سازی کلاسیک در فوبیا
تلاش برای توضیح فوبیاها با فرآیند شرطی سازی کلاسیک، به داستان معروف «آلبرت کوچولو» برمی گردد که در سال ۱۹۲۰ واتسون و رینر با او یک آزمایش انجام دادند.
آلبرت یک کودک ۱۱ ماهه بود که واتسون و رینر تلاش کردند ترس از یک موش سفید و دست آموز را در او شرطی کنند.
آنها این کار را با همراه کردن موش (محرک شرطی، یا محرک غیر طبیعی) با رویدادی وحشتناک (محرک غیرشرطی یا طبیعی) انجام دادند.
رویداد وحشتناک عبارت بود از صدای بلندی که با زدن چکش به یک میله آهنی تولید می شد. این کار باعث ترس آلبرت می شد ( پاسخ غیرشرطی یا طبیعی).
بعد از چند بار همراه کردن موش با صدا، آلبرت هر وقت موش را میدید شروع می کرد به گریه کردن (پاسخ شرطی، پاسخ غیر طبیعی).
این نوع توضیح در ۶۰ سال گذشته بسیار رایج بوده است و امروزه نیز روش های پیچیده تر و جدیدتری برای شرطی سازی فوبیاهای خاص ایجاد شده است.
مدل دو عاملی مورر (Mowrer ' s two - factor model) درباره اختلالات اضطرابی، که در سال ۱۹۴۷ ارائه شد، هنوز هم در نظریه های سبب شناسی فوبیاهای خاص و سایر اختلالات اضطرابی نفوذ دارد. مدل مورر می گوید اختلالات اضطرابی، در دو مرحله روی می دهند:

• از طریق شرطی سازی کلاسیک، فرد یاد می گیرد که از یک محرک خنثی، که در اثر جفت یا همراه شدن با یک محرک آزارنده، به محرک شرطی تبدیل می شود، بترسد.
• از طریق شرطی سازی عامل، فرد با اجتناب کردن از محرک شرطی از اضطراب رها می شود. این پاسخ اجتنابی (avoidant response) حفظ می شود و ادامه می یابد زیرا تقویت کننده است (از ترس فرد می کاهد).

البته توضیح همه فوبیاها (و در کل، اختلالات اضطرابی) با نظریه های شرطی سازی دشوار است.

 بعضی از انتقادات وارده عبارتند از:

1. برای شرطی سازی، حضور تجربه های تروماتیک الزامی است، اما بسیاری از افراد فوبیک هیچ گونه رویداد تروماتیک یا تجربه ناگواری که بتواند باعث آغاز فوبیا شده باشد به یاد نمی آورند. این گفته مخصوصا درباره فوبیای مار و عنکبوت صدق می کند. 

2. بسیاری از کسانی که همراه با یک موقعیت خاص، به درد یا وحشت دچار می شوند، از فوبیا رنج نمی برند.

   برای مثال بسیاری از کسانی که به علت جراحی دندان به درد های شدید و وحشتناک دچار میشوند ،فوبیای دندان پزشکی پیدا نمیکنند.
3. رویکردهای تئوریک ساده در مورد شرطی سازی، اعتقاد دارند که همه محرکها، برای تداعی شدن با محرکهای آزارنده، از شانس مساوی برخوردارند، اما ترس ها و فوبیاها با محرکها و تجربه ها رابطه یکسان و منطقی ندارند.مردم، در مورد حیوانات (مار، عنکبوت)، ارتفاع، آبهای عمیق، مرگ، رعد و برق، و آتش آسان تر دچار فوبیا می شوند تا در مورد چکش، پریز برق، چاقو، یا اسلحه، با این که این محرکها می توانند درد و رنج بیشتری به وجود آورند.

با در نظر گرفتن موارد بالا، توضيح مبتنی بر شرطی سازی کلاسیک نمی تواند برای همه فوبیاها کافی باشد، اما شواهد محکمی وجود دارد دال بر این که تجربه های تروماتیک و شرطی کننده می توانند حداقل بعضی فوبیاها را به وجود آورند.

درمان های فوبیای خاص
از قدیم، درمان موفقیت آمیز فوبیا معمولا بر نوعی مواجه سازی (اکسپوژر) با محرک یا موقعیت  فوبيازا متکی بوده است.
در گذشته، تکنیکهای رفتار درمانی مورد استفاده برای فوبیای خام عبارت بوده است از: حساسیت زدایی سیستماتیک، غرقه سازی، و شرطی سازی متقابل.
مسأله مهم در درمان فوبیاهای خاص، رسیدگی به باورهای فوبیک است که افراد درباره رویداد با وضعیت فوبیازای خود دارند. این باورها معمولا غلط هستند زیرا با واقعیت تهدید (یا عدم وجود آن) که محرک های فوبيازا ایجاد می کنند همخوانی ندارند و در ضمن، باعث تداوم ترس و اجتناب می شوند.
افراد فوبیک چون بشدت سعی می کنند با محرک های فوبیازا مواجه نشوند به ندرت با شواهدی روبرو می شوند که نشان میدهند باورهای فوبیک آنها اشتباه هستند (برای مثال، اجتناب همیشگی از عنکبوت باعث می شود که افراد فوبیک هرگز فرصتی به دست نیاورند تا این باور غلط را که <عنکبوت به من آسیب فیزیکی خواهد رساند> به چالش بکشند و عدم صحت آن را به خودشان ثابت کنند).
خصوصیت مهم مواجهه درمانی (اکسپوژر تراپی) فراهم آوردن چنین فرصتی است

یعنی افراد فوبیک را در وضعیت هایی قرار می دهد که بتوانند عملا مشاهده کنند که باورهایشان اشتباه است.
اخيرا، بعضی انواع رفتاردرمانی با تکنیک هایی از شناخت درمانی ترکیب شده اند تا درمان های ترکیبی کوتاه مدت (integrated short - term therapies) ایجاد کنند، درمان هایی که موارد زیر را شامل می شوند: بازسازی شناختی، مواجهه شدید با رویداد یا محرک فوبیازا، و یادگیری مشاهده ای (مدلینگ) که در مدتی کوتاه، حتی در یک جلسه سه ساعته، نیز مؤثر واقع می شوند.

در اینجا چهار نوع روان درمانی رایج برای فوبیاهای خاص را به طور مختصر توضیح میدهیم:
مواجهه درمانی (exposure therapy)
عبارت است از مواجه کردن تدریجی فرد باشی یا موقعیتی که از آن می ترسد تا زمان از بین رفتن ترس. درمانجو به دفعات با موقعیت ترسناک مواجه می شود و هر بار، این مواجهه شدیدتر و موقعیت ترسناک دشوارتر می شود. برای مثال، در آگورافوبیا، که افراد مبتلا به آن از ترک کردن خانه می ترسند، تراپیست ابتدا از بیمار میخواهد که این موقعیت اضطراب زا را صرفا تجسم کند. بعد از مدتی، ممکن است از او خواسته شود به همراه تراپیست از خانه خارج شود تا این که ترسش کاملا از بین برود. مواجهه درمانی برای درمان فوبیای اجتماعی (با نام جدید اختلال اضطراب اجتماعی)، اضطراب سخنرانی، ترس از عنکبوت، کلاستروفوبیا، ترس از هواپیما و سایر وسایل نقلیه هوایی، و ترس از ارتفاع بسیار مفید واقع می شود.


حساسیت زدایی سیستماتیک(systematic desensitization)
در حساسیت زدایی سیستماتیک ریلکس کردن ماهیچه ها برای کاهش اضطراب مرتبط با فوبیاهای خاص و اختلال اضطراب اجتماعی استفاده می شود.
ولپ، اولین کسی که این درمان را معرفی کرد، ابتدا به درمانجویان یاد می داد چگونه ماهیچه های خود را شل (ریلکس) کنند.
در مرحله دوم، از آنها می خواست تا در همین حالت ریلکسیشن، محرک های ترسناک را تجسم کنند (از کمترین تا ترسناک ترین).
این کار آنقدر ادامه می یافت تا درمانجویان اطلاع می دادند که محرک های مورد نظر دیگر ترسناک نیستند یا از میزان ترسناکی آنها بشدت کاسته شده است.



بازسازی شناختی (Cognitive restructuring)
در بازسازی شناختی افکار غیر منطقی تغییر می یابند زیرا این نوع باورها ظاهرا مسئول ایجاد فوبیاها هستند.
برای مثال، افراد مبتلا به فوبیای اجتماع (اختلال اضطراب اجتماعی) معمولا بشدت نگران کارها و رفتارهای خودشان در جلوی جمع هستند و می ترسند که دیگران آنها را مضطرب، بی دست و پا، یا ضعیف بدانند.
خود- انتقادی (عیب گرفتن از خود) مبنای فوبیای آنها می شود. استراتژی های شناختی می توانند در نرمال شدن اضطراب اجتماعی نقش داشته باشند زیرا درمانجویان را تشویق می کنند تنش هیجانی و فیزیکی خود را نوعی اضطراب نرمال بدانند و همچنین، به آنها کمک می کنند تا در حضور جمع و در موقعیتهای اجتماعی، کانون توجه را از خود بردارند و به دیگران معطوف سازند.
از بازسازی شناختی برای درمان افراد مبتلا به کلاستروفوبیا نیز استفاده می شود. ابتدا از آنها خواسته می شود باورهای خاص خود دربارۀ خطر را بشناسند، و بعد از قرار گرفتن در یک اتاق درب بسته، چک کنند و ببینند ایا باورهایشان به واقعیت می پیوندند یا نه.

مدلینگ تراپی (modeling therapy)
در درمان مدلینگ تراپی (یادگیری مشاهده ای درمانی) فرد فوبیک به رفتار یک مدل نگاه می کند. این مدل ممکن است شخصا حضور داشته باشد یا رفتار او در یک فیلم نشان داده شود.
مدل در حالی نشان داده می شود که مشغول تعامل با یک شئ ترسناک با انجام دادن رفتار مناسب در یک موقعیت ترسناک است. یک ورژن خاص از مدلینگ تراپی، مدلینگ تراپی همراه با مشارکت یا participant modeling است که در طی آن، فرد فوبیک، علاوه بر مشاهدة فردی دیگر که رفتاری بدون ترس را نشان می دهد (رفتار فرد ’’مدل‘‘)، خودش نیز به تعامل با مدل و شئ یا موقعیت ترسناک می پردازد (participant یعنی شرکت کننده، کسی که خودش نیز در فرایند شرکت می کنند).
بعضی روان شناسان می گویند که مدلینگ تراپی یک نوع روان درمانی مستقل است ولی بعضی دیگر معتقدند که نوعی مواجهه درمانی است. (توجه: modeling social learning، و observational learning مترادف هستند).

باید به یاد داشته باشیم که بسیاری از مردم می توانند فوبیاهای خود را تحمل کنند، زیرا شدت فوبیاهای آنها یا بالینی نیست یا فوبیاها به قدری منحصر به فرد و نادر هستند که در زندگی عادی زیاد اخلال ایجاد نمی کنند. بنابراین، فقط کسانی به روان شناسان مراجعه می کنند که فوبیای آنها بشدت رنج آور یا فلج کننده هستند.

در کیس زیر نمونه ای از فرد مبتلا به فوبیای خاص را مطالعه میکنیم:

درمانجویی به نام آقای رالف، به محض مواجه شدن با خون، آمپول (مثلا، به هنگام خون گرفتن یا تزریق واکسن)، زخم، یا جراحی، احساس می کرد نزدیک است از حال برود. حتی شنیدن حرف های استاد کلاس فیزیولوژی درباره قلب باعث می شد عرق سردی بر پیشانی او بنشیند و از حال برود. به آقای رالف یاد داده شد که چگونه اولین علایم کاهش فشار خون را تشخیص دهد و بعد، با سفت کردن عضلات بازو، سینه، و پاها با این واکنش در دستگاه عصبی خودمختار خود مبارزه کند و این کار را آنقدر ادامه دهد تا احساس کند صورتش گرم شده است. بعد به او یاد داده شد تا عضلات خود را شل کند و آنها را به مدت ۱۵ تا ۲۰ ثانیه شل نگه دارد، و بعد، دوباره آنها را سفت کند، و این کار را حدود ۵ بار ادامه دهد (افزایش فشار خون که به دنبال این فرایند روی می دهد، اجازه نمی دهد فرد از حال برود، و ترس مورد نظر نیز از بین می رود). آقای رالف، بعد از یاد گرفتن این فرایند، توانست به فیلمی از جراحی گلو نگاه کند، خون گرفتن از بیماران را تماشا کند، به حرفهای یک سخنران درباره بیماری های قلبی- عروقی گوش کند، و یک کتاب آناتومی بخواند. همه اینها محرک هایی بودند که قبلا باعث از حال رفتن او می شدند. نکته: اکثر فوبیاها با تحریک سیستم عصبی سمپاتیک همراه هستند، اما در افراد مبتلا به فوبیای خون - آمپول - زخم معمولا سرعت ضربان قلب و فشار خون برای مدتی کوتاه افزایش می یابد و بعد، هر دوی آنها ناگهان کاهش می یابند و در نتیجه، این افراد غش می کنند یا تا پای غش کردن می روند.